Castleman病(Castleman’sdisease,简称:CD),是一种罕见的淋巴增生性疾病。由于发病率低,诊断困难,缺乏有效治疗手段,预后不佳,2018年,Castleman病被纳入我国《第一批罕见病目录》。2022年1月22日晚19点,卡斯特曼之家携手好大夫平台举办第三场Castleman病(CD)患者教育主题公益活动--卡斯特曼大讲堂之《诊治须知——Castleman病轻重缓急有差别!》主讲人介绍:(直播回顾视频内容,请见好大夫健康号:Castleman病)本次直播中,专家对患者提出的问题作出一一解答,以下为直播部分文字片段单中心型Castleman病目前有较好的治疗手段,根治率好,复发同样有效;多中心型Castleman病治疗难度大,并且需要与原发疾病同治,治疗效果差,死亡率高。但治疗前当优先进行评估。Castleman病治疗前评估启动治疗前需对患者进行全面评估,相关检查至少应包括:①症状评估:评价有无发热、疲乏、厌食、体重下降、呼吸困难、皮疹、浆膜腔积液相关症状;评价有无肿瘤压迫相关症状;②影像学检查:颈部、胸部、腹部、盆腔(增强)CT检查或全身PET-CT检查,胸部高分辨CT;③鉴别诊断相关检查:病原学检测(HIV抗体及抗原,EB病毒DNA,梅毒抗体,HHV-8DNA)、免疫相关检测(抗核抗体谱、类风湿因子、免疫球蛋白定量、IgG4)、M蛋白相关检测(血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳);④炎症状态及器官损伤评估:血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清白蛋白、乳酸脱氢酶、IL-6、肺功能(通气+弥散)。Castleman病常见治疗办法单中心型Castleman病以手术治疗最为经典有效,不宜手术治疗者可用放疗等方法替代。多中心型Castleman病治疗具体需结合进一步分型制定治疗方案。单中心型Castleman病治疗:手术治疗:无论UCD患者是否伴有高炎症状态或全身症状,对于有可能完整切除病灶的患者,首选外科手术完整切除病灶。绝大多数UCD患者在病灶完整切除后可达到治愈,极少数病例可能复发。对于复发的病例,可以再次评估病灶的可切除性,若能完整切除,仍然可考虑再次手术切除。手术不仅能够去除CD病灶,还能够改善相应高炎症状态,改善副肿瘤天疱疮的皮损,改善AA淀粉样变相关症状和膜性肾病。但应注意,手术切除并不能阻止或缓解伴有闭塞性细支气管炎UCD患者的肺部病变,这些患者可能需要肺移植。非手术治疗:对于无法完整手术切除的病例,首先需要评估有无CD相关症状(如压迫相关症状、高炎症状态或副肿瘤天疱疮等)。观察随访:对于无症状患者,可采用等待观察的策略。存在肿块压迫:对于存在肿块压迫相关症状的患者,可首选利妥昔单抗±糖皮质激素或利妥昔单抗±化疗,对于用药后肿块体积缩小的患者,若可行完整手术切除,则建议手术切除,对于用药后仍难以完整手术切除病灶的患者,可考虑放疗或动脉栓塞治疗。存在高炎症状态:对于伴高炎症状态且病灶难以完整手术切除的UCD患者,可借鉴iMCD治疗方案,采用司妥昔单抗(siltuximab)联合糖皮质激素或沙利度胺-环磷酰胺-泼尼松(TCP方案)等。二次评估:治疗后应再次评估病灶的可切除性,若药物治疗后病灶缩小且具有可切除性,仍应考虑手术切除。 其他:对于药物干预后病灶仍难以切除的患者,若高炎症状态改善,可考虑继续药物治疗并观察肿物变化;若高炎症状态改善不明显,可考虑局部放疗或参考iMCD的其他二线方案。多中心型Castleman病治疗:MCD有可能呈现恶性进展,目前可行的治疗方案包括糖皮质激素、单药或联合化疗、抗病毒治疗、免疫治疗及针对CD20或IL-6的单克隆抗体靶向治疗等等。但《中国Castleman病诊断与治疗专家共识》推荐治疗方案当根据分型来选择制定,具体为:HHV-8阳性MCD:可以采用以利妥昔单抗为基础的治疗(如利妥昔单抗±脂质体阿霉素/阿霉素±糖皮质激素)。对于同时合并HIV感染的患者,可请相关科室协助制定抗HIV治疗方案。aMCD:观察随诊为主。iMCD:依据CDCN危险度分层定义的“非重型”和“重型”采取不同的治疗策略。由于iMCD的治疗暂无标准方案,无论是对于初治患者还是难治/复发患者,均推荐患者积极参与临床研究。 非重型iMCD:基于包括目前iMCD治疗领域唯一一项随机双盲对照研究在内的循证医学证据,推荐司妥昔单抗(IL-6单抗)作为非重型iMCD患者的一线治疗方案。注意:单纯糖皮质激素能够改善患者高炎症相关症状,可与前述治疗联合应用(如在司妥昔单抗的基础上加用泼尼松并逐渐减量并停用,有效的患者长期使用司妥昔单抗治疗),但不推荐单用糖皮质激素治疗iMCD。共识推荐的一线方案:司妥昔单抗±泼尼松:司妥昔单抗每3周1次静脉给药,治疗有效患者长期用药,直至疾病进展或不耐受;泼尼松4~8周后逐渐减量并停用。TCP方案:沙利度胺、环磷酰胺、泼尼松口服,治疗有效患者用药满1年后改为沙利度胺单药维持治疗1年。R-CVP方案:每3~4周为1个疗程,4~6个疗程。利妥昔单抗±泼尼松:每4周为1个疗程。推荐的二线方案:未应用过的上述一线治疗方案。BCD方案:每4周为1个疗程,硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松;维持治疗一年或直至疾病进展、不耐受。西罗莫司(mTOR抑制剂):单药口服。 R2方案:每4周为1个疗程,利妥昔单抗、来那度胺。重型iMCD:此类患者往往存在显著的器官功能不全,甚至会出现“细胞因子风暴”,患者死亡率高,需要更加积极的干预。 一线首推:推荐一线联合应用司妥昔单抗和大剂量糖皮质激素。由于部分患者疾病进展迅速,前述治疗不一定及时起效(或治疗无效),建议密切评估病情变化。二线替换:若发现初始治疗效果不佳,则及时(如1周)调整为其他二线治疗,如R±CHOP(利妥昔单抗±环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,泼尼松)、BCD(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)、VDT-ACE-R(硼替佐米+地塞米松+沙利度胺+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷+利妥昔单抗)等。注意:值得指出的是,对于无条件使用IL-6靶向治疗的患者,亦可采用上述化疗方案作为一线治疗。iMCD-TAFRO:尽管目前有初步数据提示iMCD-TAFRO的发病机制可能与iMCD-非特指型有一定差异,但基于现有证据,仍推荐对此类患者进行上述危险分层后,参考前述“非重型”和“重型”iMCD的治疗策略进行治疗。此外,环孢素对于iMCD-TAFRO有效,尤其是对于改善腹水和血小板降低。日本TAFRO研究组推荐环孢素联合托珠单抗和糖皮质激素治疗TAFRO综合征。Castleman的治疗中,早期观察,多病同治和治疗中+后期随访也是治疗的重要注意事项。注意观察:并不是所有经过淋巴结活检病理(或其他受累组织)确诊的MCD患者都需要积极的医疗干预。MCD患者临床表现的异质性特别大,部分患者可只表现为多发的淋巴结肿大,而没有任何的全身症状;也有部分患者会出现水肿、血小板减少、骨髓纤维化、肾功能不全、肝脾肿大等严重的全身性临床症状;其次,即使不经过治疗,一部分患者的症状也可以长期保持在稳定的状态,而有一些患者的症状则有轻重起伏,故观察也是治疗很重要的一个组成部分。多病同治:目前认为Castleman病的发生与HIV、HHV-8病毒感染以及、副肿瘤性天疱疮等有关,免疫抑制治疗中亦可能发生合并的感染等情况,所以在采取一些针对性治疗手段的同时,患者也要配合医生做好原发病以及合并症等等的控制,避免病情恶化。注意随访:考虑到Castleman病的惰性性质,既不能手术也不能放疗的患者中没有临床症状并且疾病负担较轻的部分病人,可以选择密切随访。治疗中的患者也要坚持配合医生随访,以便观察到病情变化等及时处理和调整治疗方案。注意复发:如果肿块边界清楚,易于切除,那么完全手术切除病灶可以作为单中心型Castleman病的首选治疗方法;如果手术涉及重要的脏器或结构时,也可以选择部分切除术,但术后有复发风险,需要长期的随访,及时确定复发情况。据报道,肿块部分切除后,术后复发发生的最长时间可达到11年,不可掉以轻心。Castleman病患者的日常管理主要集中在共同保护、病情控制和预防进展三个方面,主要宗旨就是减少疾病给患者生活带来的影响,尽可能延长患者生命并保护患者自身与身边的人。共同保护:相当数量的Castleman病患者合并HIV、HHV-8病毒感染,免疫功能异常,所以要做好日常防护,避免呼吸道感染、皮肤感染等,以免影响治疗,增加治疗难度,影响患者长期寿命。此外,这些病毒也会通过体液传播性伴侣等,故也要做好防护措施,保护身边的人避免其感染。病情控制:患者既要配合医生积极治疗,也要配合医生做好早期筛查和定期复查等工作。有根治办法的患者及早听从医生建议,早治疗;难以根治的患者要积极配合医生完成多项检查,明晰疾病类型才好高效对症治疗,不要因为繁琐就逃避检查,造成不可挽回的恶果。MCD患者可能治疗时同步用药较多,患者也要配合医生,正确用药,不要私自停药、断药,以免影响治疗效果,前功尽弃。预防进展:正如上文所说,一些患者早期只需要观察,无需治疗,但患者不要因为观察就掉以轻心,忽视可能的疾病进展,积极配合医生完成随访工作,做好自检自查,有异常及时就诊,早发现早治疗;已经接受手术等有效治疗手段的患者也要做好后期随访和自我检查,发现复发征兆及早就医。参考文献:[1]中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中国Castleman病协作组.中国Castleman病诊断与治疗专家共识(2021年版)[J].中华血液学杂志,2021,42(7):6.[2]WangW,DDong,JWen,etal.A10-yearobservationalsingle-centerstudyofretroperitonealunicentricCastlemandisease[J].Medicine,2021,100(10):e25088.[3]贾鸣男,张路,李剑.特发性多中心型Castleman病的诊疗进展[J].中国肿瘤临床.2019,46(11):541-545.[4]Zhang L, Zhao AL, Duan MH, et al. 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